■ご利用お申し込みフォーム
　送信しても、契約にはなりませんので御安心下さい。必ずコチラから電話などで確認し、
　話し合いの上で作業日時、作業内容などを決定します。

　（必須）マークのある項目が空白ですと受付できません。必ず御記入下さい。
　希望する清掃箇所が二ケ所以上（二世帯住宅など同一敷地内の場合を除く）は、
　別々に送信して下さい。

■申込者（必須）： 個人 法人

■申込者氏名（法人の場合は担当者名）（必須）
名前（漢字）
名前読みがな

■連絡先電話番号: （必須）
メールアドレス、携帯電話の番号でも可。
連絡がとれる確率が最も高いものを記入して下さい。

■希望ご利用コース選択（必須）あとで変更も可能です！ 選択して下さい 定期清掃コース・一般家庭 定期清掃コース・店鋪等 定期清掃コース・その他 スポット清掃コース・一般家庭 スポット清掃コース・店鋪等 スポット清掃コース・その他 お試し（内容&価格相談可能）
■希望の清掃内容（必須）どれを選ばれても事前の話し合いは行います！
　 選択して下さい 一般家庭の清掃 賃貸住宅共用部清掃 オフィス、店鋪清掃 その他・相談

■清掃箇所の住所（必須）
〒 都道府県 選択して下さい 東京都 埼玉県 神奈川県 千葉県（相談） 市区町村名
番地
建物名、部屋番号等（御自宅の方は空欄）

■希望や御質問などあれば、何でも御記入下さい。

■清掃代金の希望支払い方法（必須）
作業終了後、その場で現金で支払い。（一般家庭の方はコチラ）
後日、振込みなどによる支払い。

■西栄ハウスクリーニングを何で知りましたか？
　 チラシ　 ネットの検索エンジン　 他のホ−ムペ−ジのリンク
　 スタッフ等による営業　 その他　
　 利用者の紹介・・・紹介して下さった方を御記入下さい。
　　　 紹介者氏名
御紹介いただいた新規のお客さまが、定期清掃コースを契約された場合、
紹介者様には￥5,000相当の粗品を郵送させていただきます！
　　

■送信しても、契約にはなりませんので御安心下さい。
　必ずコチラから電話などで確認し、話し合いの上で決定します。

＊送信ボタンは一度だけ押して下さい。

＊できるだけ早めの返信を心掛けていますが、土日祝日、長期休暇シーズン等は
　返信に数日かかる場合もあります。御了承下さい。

＊3日しても返信がない場合、あなたの記入した メールアドレスが間違っている
　可能性があります。 お手数ですが、再度送信して下さい。